Creatinina alta, poca acqua e funzione renale: perché urinare normalmente non significa necessariamente avere reni sani, quali sono le cause più frequenti della malattia renale cronica e quando l'ecografia può aiutarci.
«Dottore, mi hanno detto che la creatinina è alta. Probabilmente è perché non bevo abbastanza.»
Poi, quasi sempre, arriva un'altra osservazione:
«Però io urino normalmente. Non ho nessun problema a fare pipì.»
Sono due affermazioni molto comuni.
E sono entrambe comprensibili.
Sappiamo che i reni producono l'urina e che bere poco può provocare disidratazione. Viene quindi spontaneo pensare che, se uriniamo normalmente, i reni funzionino bene e che, se la creatinina aumenta, basti bere più acqua.
Ma la quantità di urina che produciamo non ci dice necessariamente quanto bene i reni stiano filtrando il sangue.
E un incremento della creatinina non significa automaticamente che siamo disidratati.
Per capire perché, dobbiamo partire da una distinzione fondamentale.
I reni non servono soltanto a produrre urina
Quando pensiamo ai reni, pensiamo soprattutto all'eliminazione dei liquidi.
In realtà svolgono molte altre funzioni.
Filtrano il sangue, eliminano prodotti del metabolismo, regolano l'equilibrio di acqua e sali minerali, contribuiscono al controllo della pressione arteriosa e partecipano alla regolazione dell'acidità del sangue.
Producono inoltre sostanze coinvolte nella formazione dei globuli rossi e nell'equilibrio del metabolismo osseo.
Produrre urina e filtrare correttamente il sangue sono due funzioni collegate, ma non equivalenti.
Una persona può produrre una quantità di urina apparentemente normale anche quando la capacità di filtrazione dei reni è significativamente ridotta.
È uno dei motivi per cui la malattia renale cronica può rimanere silenziosa per molto tempo.
Che cos'è l'insufficienza renale cronica?
Il termine comunemente utilizzato è insufficienza renale cronica (IRC).
Oggi, però, è preferibile parlare di malattia renale cronica (MRC), in inglese Chronic Kidney Disease (CKD).
La distinzione non è soltanto linguistica.
La malattia renale cronica comprende anche situazioni nelle quali la funzione di filtrazione è ancora conservata, ma sono già presenti segni persistenti di danno renale.
Secondo la definizione della Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), si parla di MRC quando sono presenti alterazioni della struttura o della funzione renale, con implicazioni per la salute, per almeno tre mesi.
Queste alterazioni possono comprendere una riduzione persistente della filtrazione glomerulare oppure segni di danno renale, come un aumento dell'albumina nelle urine.
Questo significa che un singolo esame del sangue alterato non basta, da solo, per diagnosticare una malattia renale cronica.
È necessario valutare l'andamento nel tempo, gli esami precedenti e il contesto clinico.
«Ma io urino normalmente. Come posso avere un problema ai reni?»
È probabilmente uno dei malintesi più frequenti.
Quando la funzione renale diminuisce, non necessariamente diminuisce anche la quantità di urina prodotta.
Il motivo è che i reni svolgono due compiti differenti, anche se strettamente collegati:
- filtrano il sangue, eliminando sostanze che devono essere espulse;
- regolano quanta acqua e quanti sali devono essere trattenuti o eliminati.
Nella malattia renale cronica, soprattutto nelle fasi iniziali e intermedie, la produzione di urina può rimanere normale.
In alcuni casi può addirittura aumentare, per esempio quando i reni perdono parte della capacità di concentrare le urine.
Questo significa che una persona può urinare regolarmente, anche più volte al giorno, pur avendo una filtrazione renale significativamente ridotta.
Urinare normalmente non equivale a filtrare normalmente.
La riduzione importante della quantità di urina, chiamata oliguria, può comparire in alcune forme di danno renale acuto o in condizioni avanzate, ma non è necessaria per diagnosticare una malattia renale.
«Allora sarà perché bevo troppo poco?»
Bere poco può certamente influenzare la funzione renale.
Quando siamo disidratati, diminuisce il volume di sangue circolante e può ridursi la quantità di sangue che raggiunge i reni.
In queste condizioni la creatinina può aumentare.
Se la causa è una disidratazione reversibile, correggere il deficit di liquidi può permettere il recupero della funzione renale.
Ma questo non significa che ogni incremento della creatinina sia causato da una scarsa assunzione di acqua.
Dobbiamo distinguere almeno tre situazioni.
La prima: una persona è realmente disidratata e presenta una riduzione temporanea della filtrazione renale.
La seconda: una persona ha una malattia renale cronica già presente e la disidratazione provoca un ulteriore peggioramento, potenzialmente reversibile.
La terza: una persona presenta una riduzione cronica della funzione renale che non dipende dalla quantità di acqua bevuta.
In quest'ultimo caso, bere di più non risolve il problema.
E bere quantità eccessive di acqua non è necessariamente innocuo, soprattutto nelle persone con scompenso cardiaco, alterazioni del sodio o malattia renale avanzata.
La National Kidney Foundation (NKF) sottolinea l'importanza di prevenire la disidratazione, ma il fabbisogno di liquidi deve essere adattato alle condizioni cliniche individuali.
L'acqua è indispensabile per il corretto funzionamento dei reni. Ma non è una terapia universale per la creatinina alta.
La creatinina: un numero che va interpretato
La creatinina è una sostanza prodotta principalmente dal metabolismo muscolare ed eliminata attraverso i reni.
Quando la filtrazione renale diminuisce, la creatinina nel sangue tende ad aumentare.
Ma il suo valore dipende anche da altri fattori, come massa muscolare, età, alimentazione e alcuni farmaci.
Per esempio, una persona molto muscolosa può avere una creatinina relativamente elevata pur mantenendo una buona funzione renale.
Al contrario, una persona anziana con poca massa muscolare può avere una creatinina apparentemente normale nonostante una riduzione significativa della filtrazione.
Per questo oggi non ci limitiamo a leggere il valore della creatinina.
Utilizziamo soprattutto la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), calcolata mediante formule che tengono conto di alcune caratteristiche della persona.
Quando è necessario migliorare l'accuratezza della stima, possiamo utilizzare anche la cistatina C, un altro marcatore della funzione renale.
Le raccomandazioni KDIGO del 2024 sottolineano che la combinazione di creatinina e cistatina C può fornire una stima più accurata della filtrazione rispetto alla sola creatinina, quando la misurazione è disponibile e appropriata.
Un valore isolato, quindi, non racconta tutta la storia.
Conta quanto filtrano i reni, ma conta anche come questa funzione cambia nel tempo.
Quali sono le cause più frequenti della malattia renale cronica?
Quando troviamo una riduzione persistente della funzione renale, dobbiamo cercarne la causa.
E qui emerge un altro aspetto importante: nella maggior parte dei casi non si tratta semplicemente di aver bevuto troppo poco.
Il diabete
Il diabete è una delle principali cause di malattia renale cronica.
Nel tempo, l'eccesso di glucosio nel sangue può danneggiare i piccoli vasi e le strutture che filtrano il sangue all'interno dei reni.
Il danno può svilupparsi lentamente, anche senza sintomi.
Uno dei primi segnali può essere la presenza di albumina nelle urine, quando la filtrazione glomerulare è ancora conservata.
L'ipertensione arteriosa
Anche la pressione alta può danneggiare progressivamente i reni.
E il rapporto funziona in entrambe le direzioni.
L'ipertensione può contribuire al danno renale, mentre una riduzione della funzione renale può rendere più difficile controllare la pressione arteriosa.
Si può così instaurare un circolo vizioso.
Diabete e ipertensione rappresentano le due principali cause di malattia renale cronica negli adulti.
Le malattie dei glomeruli
I glomeruli sono le minuscole strutture che filtrano il sangue.
Alcune malattie infiammatorie o immunologiche possono danneggiarli.
In questi casi possiamo trovare sangue o proteine nelle urine, talvolta anche prima che la creatinina aumenti.
Le malattie renali ereditarie
Un esempio è il rene policistico, caratterizzato dallo sviluppo di numerose cisti renali.
In queste situazioni la storia familiare e l'ecografia possono avere un ruolo particolarmente importante.
Le ostruzioni delle vie urinarie
Un ostacolo persistente al deflusso dell'urina può danneggiare progressivamente i reni.
Le cause possono comprendere calcoli, alterazioni delle vie urinarie e, in alcuni uomini, un'ostruzione legata all'ingrossamento prostatico.
Anche qui è importante evitare un equivoco: il fatto di riuscire a urinare non esclude necessariamente un ostacolo parziale al deflusso urinario.
Farmaci e altre condizioni
Alcuni farmaci, soprattutto se utilizzati in modo inappropriato o in presenza di fattori di rischio, possono contribuire al danno renale.
Tra quelli da considerare ci sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS), come ibuprofene e diclofenac.
Possono inoltre essere coinvolte malattie autoimmuni, infezioni, patologie vascolari, episodi precedenti di danno renale acuto e altre condizioni meno frequenti.
Individuare la causa è fondamentale, perché non tutte le malattie renali si trattano allo stesso modo.
Come facciamo a capire se i reni stanno davvero funzionando bene?
La valutazione non si basa su un solo numero.
Le linee guida KDIGO raccomandano di considerare almeno tre elementi: causa della malattia, filtrazione glomerulare e albuminuria.
1. La filtrazione glomerulare
L'eGFR ci permette di stimare quanto sangue i reni riescono a filtrare.
Un valore persistentemente inferiore a 60 mL/min/1,73 m² costituisce uno dei criteri per la diagnosi di MRC.
Ma una filtrazione superiore a 60 non esclude necessariamente una malattia renale, se sono presenti altri segni persistenti di danno.
2. L'albumina nelle urine
L'albumina è una proteina che normalmente viene trattenuta nel sangue.
Quando il filtro renale è danneggiato, una quantità maggiore può passare nelle urine.
Per valutarla utilizziamo il rapporto albumina/creatinina urinaria (ACR), generalmente misurabile su un campione di urine.
Un ACR persistentemente pari o superiore a 30 mg/g rappresenta un indicatore di danno renale.
L'albuminuria è importante non soltanto per la diagnosi, ma anche perché contribuisce a stimare il rischio di progressione della malattia renale e il rischio cardiovascolare.
3. L'andamento nel tempo
Una creatinina aumentata oggi può avere significati differenti a seconda che sia normale fino a pochi giorni prima oppure stabile su valori simili da anni.
Per questo confrontare gli esami precedenti è spesso indispensabile.
Le linee guida KDIGO 2024 raccomandano di confermare la cronicità e di non dedurre la presenza di MRC da una singola misurazione alterata.
E l'ecografia renale? Che cosa può dirci?
Qui l'ecografia entra nel percorso diagnostico con un ruolo importante.
Ma bisogna chiarire subito un punto:
L'ecografia studia soprattutto la struttura dei reni. Non misura direttamente quanto bene filtrano il sangue.
Durante l'esame possiamo valutare le dimensioni dei reni, lo spessore del parenchima, l'ecogenicità, la differenziazione corticomidollare e la presenza di alterazioni strutturali.
Possiamo identificare cisti, calcoli visibili, dilatazioni delle vie escretrici e alcune anomalie congenite.
In determinate condizioni possiamo inoltre valutare la vescica e il residuo urinario dopo la minzione.
«I reni sono piccoli: significa che non funzionano?»
Reni bilateralmente piccoli, con riduzione dello spessore parenchimale e aumento dell'ecogenicità, possono orientare verso un danno renale cronico.
Ma non tutte le persone con MRC hanno reni piccoli.
Nel diabete, per esempio, le dimensioni renali possono rimanere normali o risultare aumentate, soprattutto in alcune fasi della malattia.
E una persona può avere reni di dimensioni normali pur presentando una filtrazione significativamente ridotta.
«L'ecografia è normale: quindi i reni funzionano bene?»
Non necessariamente.
Un'ecografia renale normale non esclude una malattia glomerulare, un danno renale iniziale o altre condizioni che alterano la funzione senza provocare modificazioni strutturali riconoscibili.
D'altra parte, alcune alterazioni ecografiche possono essere presenti anche quando la funzione renale è relativamente conservata.
L'ecografia ci aiuta a capire come sono fatti i reni e a cercare alcune possibili cause del problema. Gli esami del sangue e delle urine ci aiutano a capire come stanno funzionando.
Sono informazioni differenti e complementari.
Se ho una malattia renale cronica, posso fare qualcosa per migliorarla?
Sì, e questo è probabilmente il messaggio più importante dell'articolo.
La MRC non è una condizione unica e non evolve necessariamente allo stesso modo in tutte le persone.
In alcuni casi il danno strutturale già presente non è reversibile, ma è possibile rallentare in maniera significativa il peggioramento della funzione renale.
In altri casi, identificare e correggere una causa trattabile può portare anche a un miglioramento.
Gli interventi dipendono dalla situazione individuale, ma comprendono il controllo della pressione arteriosa, la gestione del diabete, la riduzione dell'albuminuria quando presente e il trattamento delle cause specifiche.
In pazienti selezionati, farmaci come gli inibitori del sistema renina-angiotensina e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) hanno dimostrato benefici nella protezione renale.
Sono inoltre importanti la riduzione dell'eccesso di sale, l'attività fisica, il controllo del peso, l'astensione dal fumo e l'attenzione ai farmaci potenzialmente nefrotossici.
Non tutte le persone devono seguire la stessa dieta o assumere la stessa quantità di liquidi.
Proteggere i reni significa soprattutto riconoscere la causa del danno e intervenire sui fattori che ne favoriscono la progressione.
Quando bisogna preoccuparsi?
Una creatinina lievemente aumentata e stabile da anni non ha necessariamente lo stesso significato di un aumento rapido comparso in pochi giorni.
È quindi importante distinguere una possibile malattia cronica da un danno renale acuto.
Una riduzione improvvisa della quantità di urina, la difficoltà a urinare, un peggioramento rapido della funzione renale, un'importante ritenzione di liquidi o sintomi generali significativi richiedono una valutazione tempestiva.
Anche alterazioni rilevanti del potassio possono essere pericolose, talvolta senza sintomi evidenti.
Per questo non bisogna aspettare necessariamente di urinare meno o di sentirsi male prima di approfondire esami renali alterati.
Una frase da dimenticare
«Se faccio pipì normalmente, vuol dire che i miei reni funzionano bene.»
Non è così.
La quantità di urina prodotta non rappresenta una misura affidabile della filtrazione renale.
E c'è un'altra frase da riconsiderare:
«Ho la creatinina alta perché bevo poco. Basta che aumenti l'acqua.»
La disidratazione può certamente provocare un incremento della creatinina, ma non è l'unica spiegazione e non deve essere utilizzata per giustificare automaticamente un'alterazione persistente.
In breve
La malattia renale cronica può svilupparsi lentamente e rimanere asintomatica per anni.
Le sue cause più frequenti negli adulti sono diabete e ipertensione arteriosa, ma esistono anche malattie glomerulari, ereditarie, ostruttive, vascolari e altre condizioni.
Urinare normalmente non esclude una riduzione della funzione renale.
Bere poco può provocare disidratazione e peggiorare temporaneamente la filtrazione, ma non tutte le alterazioni della creatinina dipendono da una scarsa assunzione di acqua.
Per valutare correttamente i reni dobbiamo considerare la filtrazione glomerulare stimata, l'albuminuria, gli esami precedenti e il quadro clinico.
L'ecografia può aggiungere informazioni importanti sulla struttura dei reni e sulle possibili cause della malattia, ma non sostituisce gli esami del sangue e delle urine.
Quando un paziente mi dice:
«Dottore, però io urino normalmente.»
la risposta è:
«È un'informazione utile. Ma per sapere se i reni funzionano bene dobbiamo capire non soltanto quanta urina producono, ma quanto efficacemente riescono a filtrare il sangue.»
Perché i reni possono continuare a produrre urina anche quando stanno perdendo, silenziosamente, parte della loro funzione.
