L'anno scorso era 14 mm, oggi è 16 mm. È cresciuto?

«Dottore, l'anno scorso era 14 millimetri. Adesso nel referto c'è scritto 16. È cresciuto?»

È una domanda più che comprensibile.

Quando confrontiamo due referti, i numeri attirano immediatamente la nostra attenzione. 14 mm prima, 16 mm adesso: matematicamente qualcosa è cambiato.

Ma dal punto di vista ecografico la risposta non è sempre così semplice.

Misurare non significa conoscere una dimensione esatta

Quando misuriamo qualcosa con l'ecografia — una cisti, un nodulo, un organo o un'altra struttura — posizioniamo dei marcatori elettronici sull'immagine ottenuta in quel momento.

Il risultato può sembrare estremamente preciso: 16,2 mm. Quella cifra, però, non significa che quella struttura misuri esattamente 16,2 mm in senso assoluto.

Ogni misurazione ha una propria variabilità. È un concetto che non riguarda soltanto l'ecografia: qualunque misura biologica o strumentale deve essere interpretata tenendo conto del modo in cui è stata ottenuta. Nell'ecografia questo aspetto è particolarmente importante.

La stessa struttura può essere vista da angolazioni leggermente diverse

Immaginiamo una piccola oliva. Se la tagliamo esattamente lungo il suo asse maggiore otteniamo una certa lunghezza. Se incliniamo il piano di taglio anche solo leggermente, la misura cambia.

La stessa cosa può accadere durante un'ecografia. La sonda viene orientata nello spazio per ottenere il piano che rappresenta meglio la struttura che vogliamo studiare. Una variazione anche piccola dell'inclinazione può produrre un'immagine leggermente differente e, di conseguenza, una misura differente.

Più una struttura è piccola, più pochi millimetri possono apparire importanti in termini percentuali.

Anche lo stesso medico può ottenere due misure leggermente diverse

Esistono due concetti utilizzati proprio per descrivere questo fenomeno.

La variabilità intra-operatore indica la differenza che può verificarsi quando la stessa persona ripete la stessa misurazione. La variabilità inter-operatore riguarda invece le differenze che possono verificarsi quando la misurazione viene effettuata da persone diverse.

Questo non significa che l'ecografia sia una metodica imprecisa. Significa che dobbiamo conoscere la variabilità della misura e interpretarla nel contesto corretto.

Per questo, quando possibile, nei controlli è utile confrontare non soltanto i numeri riportati nei referti, ma anche le caratteristiche complessive del reperto e gli esami precedenti.

Non dipende soltanto dall'operatore

Tra un esame e l'altro possono cambiare molte altre cose. Può essere utilizzato un ecografo differente, una sonda differente o impostazioni differenti. Può cambiare la posizione del paziente. Può cambiare la profondità della struttura rispetto alla sonda. Per alcuni organi possono cambiare la respirazione, il grado di riempimento, la distensione o altre condizioni presenti al momento dell'esame.

E poi c'è una caratteristica fondamentale dell'ecografia: l'immagine non viene semplicemente acquisita, viene cercata dall'operatore in tempo reale. Durante l'esame muovo e inclino continuamente la sonda, modifico i parametri dell'apparecchio e scelgo le immagini che considero più rappresentative. È uno dei motivi per cui si dice che l'ecografia è una metodica operatore-dipendente.

Non significa che il risultato sia arbitrario. Significa che tecnica, esperienza e standardizzazione dell'esame hanno un ruolo importante.

Quindi 14 mm e 16 mm possono essere la stessa cosa?

Possono esserlo. Ma possono anche rappresentare una reale variazione. Ed è proprio questo il punto: non possiamo stabilirlo guardando soltanto quei due numeri.

Il significato di una differenza dipende da ciò che stiamo misurando, dalle sue dimensioni, dal modo in cui è stato misurato, dall'intervallo di tempo trascorso e dal contesto clinico.

Non esiste quindi una regola generale del tipo "Due millimetri non contano." Sarebbe altrettanto sbagliata della regola opposta: "Se prima erano 14 e adesso sono 16, allora è sicuramente cresciuto."

In alcune situazioni pochi millimetri possono essere rilevanti; in altre possono rientrare nella normale variabilità della misurazione.

Per questo gli esami precedenti sono importanti

Quando vi chiedo di portare le ecografie precedenti, non mi interessa soltanto leggere quanto misurava qualcosa nel vecchio referto.

Se sono disponibili le immagini, posso cercare di capire come era stata effettuata quella misura, quale aspetto aveva la struttura e se il confronto è realmente possibile. E soprattutto posso confrontare qualcosa di più importante del singolo numero.

Una struttura può essere sostanzialmente stabile anche se una delle sue misure differisce leggermente. Al contrario, una variazione può meritare attenzione anche quando non è descritta semplicemente da un numero più grande.

Un numero molto preciso non è necessariamente una misura altrettanto precisa

C'è infine un piccolo paradosso. L'ecografo può mostrarci una misura come 16,2 mm, mentre il referto precedente riporta 14,8 mm. La presenza del decimale può dare l'impressione di una precisione assoluta.

Ma la precisione con cui un apparecchio visualizza un numero e l'accuratezza con cui possiamo determinare biologicamente una dimensione non sono la stessa cosa. Quella cifra deve sempre essere interpretata conoscendo la metodica con cui è stata ottenuta.

In breve

Se una misura ecografica è diversa rispetto all'esame precedente, non significa automaticamente che la struttura sia realmente cresciuta o diminuita. Una parte della differenza può dipendere dalla normale variabilità della misurazione, dall'operatore, dal piano di scansione, dall'apparecchiatura e dalle condizioni dell'esame.

Questo non significa però che ogni variazione debba essere ignorata. La domanda corretta non è semplicemente «Quanti millimetri misurava prima e quanti ne misura oggi?», ma: «Questa differenza è sufficientemente significativa, considerando ciò che stiamo osservando e il modo in cui è stato misurato, da far pensare a un cambiamento reale?»

Ed è una domanda alla quale un numero, da solo, non può rispondere.