Il dolore addominale è uno dei sintomi più comuni e può avere moltissime cause. L'ecografia può essere estremamente utile in alcune situazioni e molto meno in altre. Capire cosa può vedere — e cosa invece può sfuggirle — aiuta anche a interpretare correttamente un'ecografia “negativa”.
«Dottore, ho mal di pancia. Facciamo un'ecografia per vedere cos'ho?»
È una richiesta molto comprensibile.
Il dolore è lì, nell'addome.
L'ecografia guarda dentro l'addome.
Sembrerebbe quindi logico aspettarsi che possa trovarne la causa.
A volte succede.
Altre volte no.
Non necessariamente perché l'ecografia sia stata eseguita male, ma perché non tutte le cause del dolore addominale producono qualcosa che gli ultrasuoni possono vedere.
Ed è proprio da qui che dobbiamo partire.
“Mal di pancia” non è una diagnosi
Dentro l'addome ci sono molti organi.
Fegato, colecisti, pancreas, milza, reni, stomaco, intestino, vescica e, nella donna, gli organi pelvici.
Ma il dolore può provenire anche dalla parete addominale, dai muscoli, dalle vie urinarie o persino da strutture che non si trovano propriamente nell'addome.
E condizioni molto diverse possono provocare sintomi sorprendentemente simili.
Per questo, prima ancora di appoggiare la sonda, alcune domande sono fondamentali:
Dove fa male?
Da quanto tempo?
Il dolore è continuo oppure va e viene?
È comparso improvvisamente o gradualmente?
Ha relazione con i pasti?
Ci sono febbre, nausea, vomito, diarrea o stitichezza?
Ci sono disturbi urinari?
Ci sono perdita di peso, sangue nelle feci o altri sintomi associati?
La sede e le caratteristiche del dolore cambiano il ragionamento e possono cambiare anche l'esame più appropriato.
Questo principio è particolarmente attuale: nel 2026 il Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha pubblicato specifiche raccomandazioni elaborate dalla Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM) e dalla Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB), con la collaborazione, tra le altre, della Società Italiana di Medicina Interna (SIMI), della Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) e della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG), proprio per migliorare l'appropriatezza dell'ecografia dell'addome completo in ambito ambulatoriale e ridurne l'utilizzo quando non fornisce un reale beneficio diagnostico-decisionale.
In altre parole:
avere un sintomo nell'addome non significa automaticamente aver bisogno di un'ecografia dell'addome completo.
Se fa male a destra sotto le costole
Questa è una delle situazioni nelle quali l'ecografia può dare il meglio di sé.
Un dolore nella parte superiore destra dell'addome, soprattutto se associato ad altri elementi clinici compatibili, può indirizzare l'attenzione verso colecisti e vie biliari.
L'ecografia può identificare molto bene i calcoli della colecisti e valutare elementi come distensione della colecisti, parete, liquido pericolecistico e dilatazione delle vie biliari.
Le linee guida della World Society of Emergency Surgery (WSES) raccomandano infatti l'ecografia addominale come esame di imaging iniziale preferenziale nel sospetto di colecistite acuta calcolosa, per disponibilità, assenza di radiazioni, ridotta invasività e buona accuratezza per la calcolosi.
Ma già qui incontriamo una distinzione importante.
Trovare un calcolo non significa automaticamente aver trovato la causa del dolore.
La calcolosi della colecisti può infatti essere asintomatica.
Un'immagine acquista significato quando viene messa in relazione con i sintomi e con il quadro clinico.
Se fa male nella zona del rene
Anche in questo caso l'ecografia può fornire informazioni molto utili.
Possiamo osservare i reni e verificare, per esempio, la presenza di una dilatazione delle vie urinarie, possibile conseguenza di un ostacolo al deflusso dell'urina.
Possiamo anche identificare alcuni calcoli.
Ma non tutti.
Le linee guida 2026 della European Association of Urology (EAU) indicano l'ecografia come metodica diagnostica iniziale, ma riportano una sensibilità di circa il 45% sia per i calcoli ureterali sia per quelli renali. La TC senza contrasto è molto più accurata e viene raccomandata per confermare la diagnosi nel dolore acuto del fianco dopo la valutazione ecografica iniziale.
Questo significa che un paziente può avere una colica renale anche se il calcolo responsabile non viene direttamente visualizzato all'ecografia.
Talvolta vediamo soprattutto la sua conseguenza:
la dilatazione delle vie urinarie a monte dell'ostacolo.
Quindi anche qui:
ecografia negativa non significa automaticamente assenza di calcolosi.
E l'appendicite?
L'appendice può essere studiata ecograficamente.
Quando è ben visualizzabile, l'ecografia può mostrare caratteristiche suggestive di infiammazione: aumento del diametro, scarsa comprimibilità, alterazioni della parete e modificazioni dei tessuti circostanti.
La European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) dedica specifiche raccomandazioni proprio all'utilizzo dell'ecografia gastrointestinale nell'appendicite acuta. Anche le linee guida WSES inseriscono l'ecografia all'interno del percorso diagnostico, insieme alla valutazione clinica e ai sistemi di stratificazione del rischio.
Ma c'è un limite importante.
L'appendice non è sempre visibile.
Può trovarsi in una posizione difficile da raggiungere con gli ultrasuoni; il gas intestinale, la profondità e la costituzione del paziente possono limitare l'esame.
Per questo:
“non ho visualizzato l'appendice” non significa “ho escluso un'appendicite”.
Se il sospetto clinico rimane elevato, il percorso diagnostico deve proseguire.
È un ottimo esempio della differenza tra:
esame negativo
ed
esame non conclusivo.
Non sono la stessa cosa.
E la diverticolite?
Anche la diverticolite può essere studiata ecograficamente.
Un operatore esperto può riconoscere alterazioni come ispessimento della parete intestinale, diverticoli infiammati, modificazioni del tessuto adiposo circostante e alcune complicanze.
Le raccomandazioni EFSUMB includono specificamente la diverticolite tra le applicazioni dell'ecografia gastrointestinale.
Le linee guida WSES considerano la TC con contrasto l'esame di prima scelta nel sospetto di diverticolite acuta del colon sinistro in emergenza, ma riconoscono anche una possibile strategia step-up: ecografia iniziale eseguita da un operatore esperto e TC quando l'ecografia risulta negativa o inconcludente e il sospetto persiste.
Esistono inoltre linee guida europee che considerano sia ecografia sia TC metodiche appropriate per confermare la diagnosi di diverticolite.
Questo è importante perché evita due estremi:
“l'intestino non si vede con l'ecografia”
e
“con l'ecografia possiamo escludere qualsiasi patologia intestinale”.
Sono entrambe affermazioni sbagliate.
Ma allora l'intestino si vede con l'ecografia?
Sì. E molto più di quanto spesso si pensi.
Per molto tempo l'intestino è stato considerato quasi un territorio proibito per l'ecografia, soprattutto per la presenza di aria.
Oggi esiste invece una vera e propria disciplina, la Gastrointestinal Ultrasound (GIUS), cioè l'ecografia gastrointestinale, alla quale EFSUMB ha dedicato numerose linee guida e documenti di consenso.
Con una tecnica adeguata possiamo valutare:
- spessore della parete intestinale;
- stratificazione della parete;
- comprimibilità;
- calibro delle anse;
- contenuto;
- peristalsi;
- vascolarizzazione con Doppler;
- tessuto adiposo circostante;
- linfonodi;
- raccolte e altre alterazioni extraintestinali.
L'ecografia intestinale trova applicazione nelle malattie infiammatorie intestinali, nell'appendicite, nella diverticolite e anche nella valutazione di alcune emergenze intestinali. EFSUMB ha pubblicato documenti specifici anche su occlusione intestinale, perforazione e ischemia.
Questo però non significa che l'ecografia possa diagnosticare qualsiasi causa di dolore intestinale.
E gastrite, reflusso o ulcera?
Qui arriviamo a uno dei limiti importanti dell'ecografia addominale convenzionale.
Una persona può avere un dolore reale, anche significativo, con un'ecografia perfettamente normale.
Una gastrite, per esempio, non viene normalmente diagnosticata con una comune ecografia dell'addome.
Lo stesso vale per molte ulcere gastroduodenali e per il reflusso gastroesofageo nell'adulto.
In queste situazioni possono essere molto più importanti la storia clinica, la visita, eventuali esami di laboratorio, test specifici o, quando indicato, l'endoscopia.
Quindi un'ecografia normale non contraddice necessariamente ciò che il paziente sta provando.
La causa del dolore potrebbe semplicemente non produrre un'alterazione che quell'esame è in grado di mostrare.
E se il problema è funzionale?
Questo concetto è ancora più interessante.
Non tutte le condizioni che provocano sintomi modificano la struttura di un organo.
Pensiamo alla sindrome dell'intestino irritabile.
Il paziente può avere dolore, gonfiore e alterazioni dell'alvo senza che esista una lesione anatomica che una normale ecografia possa identificare come causa dei sintomi.
EFSUMB sottolinea che l'ecografia addominale e quella intestinale vengono frequentemente utilizzate nei pazienti con sintomi gastrointestinali soprattutto per ricercare o escludere patologie organiche; la diagnosi dei disturbi gastrointestinali funzionali rimane invece prevalentemente clinica.
Quindi non esiste un'immagine ecografica che, da sola, possa dire:
“Questo è colon irritabile.”
È un principio che ritorna spesso in medicina:
struttura e funzione non sono la stessa cosa.
Il grande ostacolo dell'ecografia: l'aria
Gli ultrasuoni attraversano bene i tessuti molli e i liquidi.
L'aria, invece, può rappresentare un ostacolo importante.
Ed è facile capire perché questo possa diventare un problema proprio nell'addome.
Stomaco e intestino contengono gas.
Quando il gas si interpone tra la sonda e la struttura che vogliamo osservare, può impedire o limitare la visualizzazione di ciò che si trova più in profondità.
Anche la costituzione del paziente, la profondità degli organi e la possibilità di collaborare con respirazione e cambi di posizione possono modificare la qualità dell'esame.
Ma il gas non significa neppure che “l'intestino non è ecografabile”.
La GIUS utilizza proprio tecniche di compressione, sonde differenti e scansioni mirate per studiare le anse accessibili.
Per questo durante l'ecografia vi faccio muovere
«Faccia un respiro profondo.»
«Trattenga il fiato.»
«Si giri sul fianco.»
«Mi faccia vedere esattamente dove sente dolore.»
Non sono richieste casuali.
L'ecografia è un esame dinamico.
Posso cambiare posizione e inclinazione della sonda.
Posso comprimere gradualmente l'addome.
Posso osservare una struttura durante la respirazione.
Posso far cambiare posizione al paziente.
Posso seguire un'ansa intestinale.
E posso concentrare l'esame proprio nel punto in cui viene riferito il dolore.
Questa possibilità di mettere immediatamente in relazione sintomo, palpazione e immagine è una delle caratteristiche peculiari dell'ecografia.
Ma allora conviene fare un'ecografia quando ho mal di pancia?
La risposta corretta non è sempre sì.
E non è sempre no.
Dipende da come è fatto quel dolore e da quale causa stiamo cercando.
Per una sospetta patologia della colecisti, l'ecografia può essere un eccellente esame iniziale.
Nel sospetto di colica renale può rappresentare il primo esame, sapendo però che una TC può essere necessaria per confermare la diagnosi.
Appendice e intestino possono essere studiati ecograficamente, soprattutto con un esame mirato e un operatore esperto, ma un risultato non conclusivo può richiedere altri accertamenti.
E in altre situazioni ancora l'ecografia potrebbe non essere affatto l'esame più utile da cui iniziare.
È proprio questo il principio alla base delle raccomandazioni italiane sull'appropriatezza dell'ecografia addome completo: l'esame deve avere una ragione clinica e deve essere in grado di modificare concretamente il percorso diagnostico o assistenziale.
La sequenza quindi non dovrebbe essere:
mal di pancia → ecografia addome completo → cerchiamo qualcosa
ma:
sintomo → valutazione clinica → ipotesi diagnostica → esame appropriato.
“L'ecografia è normale. Quindi non ho niente?”
No.
E questo è forse il messaggio più importante dell'articolo.
Un'ecografia normale significa che non sono state identificate alterazioni ecograficamente rilevabili nelle strutture valutate e nelle condizioni tecniche dell'esame.
Non significa:
“non esiste alcuna causa per il tuo dolore.”
Esistono patologie che l'ecografia vede molto bene.
Altre che può riconoscere soltanto in determinate condizioni.
Altre ancora che richiedono TC, risonanza magnetica, endoscopia, esami di laboratorio o altri accertamenti.
E alcune condizioni vengono diagnosticate principalmente attraverso la storia clinica e i sintomi, non attraverso un'immagine.
Per questo un esame normale e un paziente che continua ad avere dolore non sono due informazioni in contraddizione.
Sono due informazioni che devono essere interpretate insieme.
Conoscere i limiti di un esame è importante quanto conoscerne le possibilità.
Una frase da dimenticare
“Se faccio un'ecografia dell'addome e non si vede niente, allora il mal di pancia non ha una causa.”
Non è così.
L'ecografia non è un controllo universale capace di escludere tutte le malattie dell'addome.
È uno strumento diagnostico.
E come qualsiasi strumento funziona meglio quando viene utilizzato per rispondere a una domanda precisa.
In breve
L'ecografia può essere estremamente utile nella ricerca di alcune cause del dolore addominale.
È particolarmente efficace nello studio di colecisti, vie biliari, reni e vie urinarie e, quando eseguita con tecnica specifica ed esperienza adeguata, può fornire molte informazioni anche su appendice e intestino.
Ha però dei limiti.
Il gas può ostacolare alcune strutture. Non tutti i calcoli urinari vengono visualizzati. L'appendice non è sempre identificabile. E gastrite, reflusso, disturbi funzionali e numerose altre condizioni possono provocare sintomi senza produrre alterazioni riconoscibili con una comune ecografia addominale.
Per questo, quando qualcuno mi dice:
«Ho mal di pancia. Facciamo un'ecografia per vedere cos'ho?»
la prima domanda che mi interessa non riguarda ancora ciò che vedrò sullo schermo.
È:
«Dove fa male, da quanto tempo e come fa male?»
Perché prima della sonda viene il quesito clinico.
E un'ecografia è davvero utile non quando cerca genericamente qualcosa nell'addome, ma quando contribuisce a rispondere a una domanda.
La sonda può vedere molte cose. Ma è il ragionamento clinico a decidere che cosa dobbiamo cercare.
